Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV)

Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV) 

Respiratuvar veya diğer adıyla Solunum sinsityal virüsü (RSV), her yaştan insanda akut solunum yolu enfeksiyonlarına neden olur ve erken çocukluk döneminin en sık görülen hastalıklarından biridir.

RSV ile enfekte olan bebeklerin çoğunda üst solunum yolu bulguları görülür ve %20 ila %30'unda ilk enfeksiyonla birlikte alt solunum yolu hastalığı (bronşiyolit veya zatürre) gelişir. RSV, krup (laringotrakeobronşit) denilen kaba sesli öksürükle seyreden orta düzeydeki solunum yollarını etkileyen hastalığa da neden olabilir. 

Bronşiyolit, küçük hava yolu tıkanıklığıyla birlikte oluşan bir alt solunum yolu hastalığıdır. 

Bronşiyolit belirtileri tipik olarak burunda enfeksiyon, akıntı, tıkanıklık ve öksürükle başlar ve soluk alıp vermede hızlanma, hırıltı, balgam, kaburgalarda nefes alırken çekilmeler, hırıltı ve burun kanatlarında genişleme ile artan solunum zorluğuna, hatta yetmezliğine doğru ilerler.

Yaşamın ilk birkaç haftasında, özellikle de erken doğmuş bebeklerde RSV enfeksiyonu, çok hafif solunum yolu belirtilerine, uyuşukluğa, sinirliliğe ve yetersiz beslenmeye, emmede azlığa neden olabilir ve bazen buna geçici nefes durması (apne) atakları da eşlik edebilir.

Bu bebekler, başka herhangi bir ciddi solunum yolu bulgusu olmasa bile yaşamı tehdit eden bu nefes durma atakları (apne) riskiyle karşı karşıyadır.

RSV bronşiyoliti gelişen, önceden sağlıklı olan bebeklerin çoğunun hastaneye yatması gerekmez ve hastaneye kaldırılanların çoğu destekleyici bakımla iyileşir ve 2 veya 3 gün sonra taburcu edilir.

Bununla birlikte, yaşamın ilk 12 ayında tüm çocukların yaklaşık %1 ila %3'ü RSV alt solunum yolu hastalığı nedeniyle hastaneye kaldırılacaktır; RSV nedeniyle hastaneye yatışların çoğu yaşamın ilk 6 ayında meydana gelecektir.

RSV nedeniyle hastaneye yatış oranları en yüksek olarak doğumdan sonraki ilk 2 - 3 ay arasında görülür. Şiddetli RSV alt solunum yolu hastalığı riskini artıran etkenler arasında, erken doğum (prematürite), özellikle 29. gebelik haftasından önce doğan bebekler, erken doğan bebeklerin (prematüritenin) kronik akciğer hastalığı, bazı doğuştan kalp hastalığı türleri, akciğer tansiyonu ve bazı bağışıklık yetmezliği durumları yer alır. 

Dünya çapında çocuklarda şiddetli RSV alt solunum yolu enfeksiyonları için ek risk faktörleri arasında düşük doğum ağırlığı, kardeş sahibi olmak, annenin hamilelik sırasında sigara içmesi, evde sigara dumanına maruz kalma, atopi öyküsü, emzirmeme ve evin kalabalık olması yer alır.

Destekleyici bakım mevcut olduğunda ölüm nadirdir. 

Yaşamın erken dönemindeki RSV enfeksiyonu ile bunu takip eden astım arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamıştır. RSV nedeniyle alt solunum yolu hastalığı (örn. bronşiyolit veya zatürre) yaşayan çocuklarda, yaşamlarının ilerleyen dönemlerinde astım gelişme riski artabilmektedir. Rinovirüs dahil diğer virüslerde de bu risk artmaktadır, o yüzden bu durum, RSV enfeksiyonunun doğrudan bir sonucu olmaktan çok, hem şiddetli bronşiolite hem de astıma olan yapısal veya genetik yatkınlığı yansıtabilir.

Hemen hemen tüm çocuklar 24 aylık olduklarında en az bir kez RSV enfeksiyonu geçirirler ve enfeksiyon yaşam boyunca yeniden sık görülür, tam bir bağışıklık gelişmez. Sonraki enfeksiyonlar genellikle ik enfeksiyonlardan daha az şiddetlidir.

Özellikle büyük çocuklarda ve yetişkinlerde tekrarlayan RSV enfeksiyonu, hafif üst solunum yolu hastalığı olarak kendini gösterir.

Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, kalp, akciğer hastalığı olanlarda ve yaşlılarda, özellikle de eşlik eden başka hastalıkları olanlarda, alt solunum yollarını tutan ciddi hastalıklar gelişebilir. 

Virüsün Özellikleri

RSV, Paramyxoviridae isimli virüs ailesinin Pneumovirus isimli cinsinden, zarflı, segmentsiz, tek ve negatif sarmallı bir RNA virüsüdür. RSV, 1955 yılında şempanzelerde keşfedilmiştir ve kısa bir süre sonra insanda enfeksiyon yaptığı doğrulanmıştır. İnsan RSV'si ile aynı cinste, insanlarda enfeksiyon yapmayan birçok hayvan solunum sinsityal virüsü bulunmaktadır. 

RS virüsün F ve G yüzey proteinleri denilen proteinleri, muhtemelen virüsün bağlanmasına yardımcı olur, ancak G yüzey proteini olmadan oluşturulan bir virüs, doku kültürüne bulaşıp çoğalabilir. RSV'nin aslında bir serotipi vardır, ancak çeşitli yapısal membran proteinlerinin, özellikle de bağlanma proteininin yapısındaki farklılıklardan oluşan farklılıklarla "A" ve "B" olmak üzere iki suş (bir bakteri veya virüsün farklı alt türlerinin, aralarında genetik farklılıklar bulunan grupları) halinde sınıflandırılır. Bu iki alt grup, suş, çoğunlukla bir topluluk içinde eş zamanlı olarak dolaşmaktadır. 

RSV ile enfeksiyon geçirdikten sonra tam bir bağışıklık kazanılmaz. Kazanılan kısmi bağışıklık da uzun sürmez. Yani, RSV ile tekrar tekrar enfeksiyon geçirilebilir. Bu nedenle insanlarda yaygın bir virüstür. Yaşamın ilk 2 yılında çocukların %90'ı RSV ile enfeksiyon geçirir ve sıklıkla daha büyük çocuklar ve yetişkinlere yeniden bulaşır. RSV'li hastaların çoğunda üst solunum yolu hastalığı olur, ancak önemli bir kısmında, ağırlıklı olarak bronşiyolit şeklinde alt solunum yolu hastalığı gelişir. Bir yaşın altındaki çocuklarda özellikle alt solunum yolu enfeksiyonu yapma riski yüksektir; birincil enfeksiyonların %40 kadarı bronşiyolite neden olur. Dünya çapında RSV'nin yaklaşık otuz milyon alt solunum yolu hastalığından, üç milyon hastaneye yatıştan ve iki yüz bin civarında çocukluk ölümünden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Ölümlerin çoğunluğu, kaynakları kısıtlı ülkelerde yaşanıyor. 

RSV görülme sıklığında mevsimsel farklılıklar vardır, ancak mevsimsel etkiler dünya çapındaki coğrafyaya göre değişir; ılıman iklimlerde belirgin bir kış-ilkbahar hakimiyeti vardır ve tropik ve ekvatoral iklimlerde daha fazla mevsimsel hastalıkla birlikte daha az belirgin ani artışlar görülebilir. Yani ülkemizde sonbahar, kış, ilkbahar, kasım ila nisan ayları arasında artış gösterir. 

Bulaşma

RSV kişiden kişiye havadaki solunum damlacıkları yoluyla yayılır ve bulaştıktan sonra kuluçka süresi 2 ila 8 gün arasında, ortalama 4 - 6 gündür. RSV ile birincil yani ilk kez karşılaşmada, nazofaringeal (boğazın arka kısmı ve burun) veya konjonktival (göz) yüzeyine yapıştıktan sonra virüs hızla solunum yoluna yayılır ve burada tercih ettiği büyüme ortamı olan, solunum yolundaki apikal siliyer epitel hücreleri denen hücreleri hedef alır. Hücreye yapışır, içine gire, içinde çoğalır. Hem serum (humoral) hem de hücre düzeyinde (sitotoksik yani hücre zehirleyici T hücresi aktivasyonu da dahil) olmak üzere vücutta bağışıklık cevabını tetikler. Böylece solunum yolundaki virüslü hücreler ölüp dökülmeye başlar.  Bu da küçük hava yolu tıkanıklığı ve balgam ve hücresel döküntüler tarafından tıkanmanın aşağı yönde ilerlemesine yol açar. Daha ciddi vakalarda akciğer solunum yollarının en küçük kısımlarına kadar tıkanma meydana gelir. Virüs, balgamın temizlenme mekanizmasını da bozar. Tüylü solunum yolu hücrelerinin çalışmasını yavaşlatır, böylece balgam temizlenemez. Solunum yolunda şişme, akciğerin nefes alıp verişteki değişim hacmi, genişleme kapasitesini azaltır. 

RSV üst solunum yollarıyla sınırlı kalırsa, sadece burun akıntısı, burun tıkanıklığı, öksürük, hapşırma ve bazen ateş ve kas ağrıları ile kendini gösterir. Bazı hastalarda, özellikle de 2 yaşın altındaki şiddetli hastalık için risk faktörleri olanlarda, RSV, bronşiyolit, nefes alış verişinde artma, zor nefes alma, yardımcı solunum kasları kullanımı, çekilmeler, hırıltı oluşturur ve hastalığın süresi de uzar. Ağır vakalarda zatürre, kanda oksijenin azalması, dalgınlık, uyku hali, aşırı halsizlik, nefes durmaları (apne) ve akut solunum yetmezliği ortaya çıkabilir.

Tanı 

RSV ve ardından gelen bronşiyolitin tanısı kliniktir yani muayene ile tanı konur ve doğrulayıcı test veya görüntüleme gerektirmez. RSV testi yapılması önerilmez. 

RSV'ye yönelik testler, diğer hastalıklardan ayırt etmede faydalı olabilir ve yaygın olarak kullanılan iki çeşidi vardır: hızlı antijen testi ve polimeraz zincir reaksiyonuna dayalı (PCR) test. Antijen testi hızlıdır, ucuzdur, özgündür ve burun içinden kolaylıkla yapılabilir. Bununla birlikte RSV salgınlarında duyarlılık yalnızca %80 civarındadır. Teknolojinin yaygınlaşması, hızlı sonuçlar vermesi, test kolaylığı, antijen testinden daha yüksek hassasiyet oranı ve PCR panelinin parçası olarak yapıldığında çok sayıda başka organizmayı tespit edebilme yeteneği nedeniyle PCR testi giderek daha yaygın hale gelmiştir. 

RSV'deki radyografik bulgular (filmler) genel olarak bronşiyolitle aynıdır ve özgün değildir ve hastanın hastalığına göre yorumlanması gerekir. RSV bronşiolitinin göğüs röntgeni bulguları arasında genel olarak havalanmada artış, yer yer, yama tarzında havalanma kaybı (atelektazi) ve bronşların etrafında kalınlaşma yer alabilir; ancak bunların bakteriyel zatürreden ayırt edilmesi zordur. 

Tedavi / Yönetim

RSV tedavisi üç kısma ayrılır: destekleyici bakım, bağışıklık koruması (immün profilaksi) ve antiviral ilaç. RSV ve bronşiolit vakalarının çoğunluğu özel bir tıbbi müdahale gerektirmez ve yıllardır kullanılan tedavilerin çoğu etkisizdir. 

RSV hastalarının tedavisinin temel dayanağı destekleyici bakımdır. Destekleyici bakım yelpazesi, burun tıkanıklığını gidermek için burun içi akıntıları çekme, ateş için ateş düşürücüler, vücutta belirgin sıvı kaybı durumunda sıvı verme (ağızdan, içemiyorsa nazogastrik tüple veya çok nadiren aşırı sıvı kaybı varda damar içi sıvı olabilir) ve oksijen azlığı yaşayan hastalar için oksijeni içerir. Solunum sıkıntısı/yetersizliği olan hastalar, yüksek akışlı burun kanülü, CPAP, entübasyon ve mekanik ventilasyon şeklinde ventilatör desteğine, yani makineye bağlanmaya ihtiyaç duyabilir. Orta ila şiddetli hastalık yaşayan veya risk altında olan hastaların, sıvı takviyesine ihtiyaç duyan hastaların ve solunum desteğine ihtiyaç duyan hastaların hastaneye yatırılması önerilir.

Tedavide kullanılabilen tek bir antiviral ilaç vardır: Ribavirin. Çeşitli RNA virüslerinde uygulanan bir nükleozid analoğudur ve RSV'ye karşı laboratuva koşullarında fayda gösterir ve aerosol, hava formunda uygulanabilir. Çocuklarda etkinliği tartışmalıdır. Hastalığın süresini azaltmakta faydası saptanmamıştır. Ribavirinin herkese kullanımı önerilmez ancak hastalığın şiddetine göre değerlendirilebilir.

RSV için aşı var mı? 

Abrysvo marka isimli aşı: Aşı tanımına uygun, yani vücuda zayıflatılmış mikrop veya mikrobun bir parçası verilerek bağışıklığın tetiklenmesini sağlayan tek aşı budur. Diğer aşı adı altında satılanlar aslında vücuda koruyucu antikor, yani serum verirler, yani aşılar gibi zayıflatılmış veya cansız mikrop veya mikrobun bir parçasını vermezler. Diğer aşılardan altta bahsedilmiştir.

Abrysvo, RSV subgroup A stabilize prefüzyon F antijeni 60 mikrogram ve RSV subgroup B stabilize prefüzyon F antijeni 60 mikrogram yani RSV antijenleri içerir.  

Gebelerde,  24 ila 36 hafta arasında kas içine tek doz uygulanarak pasif bağışıklık için yani doğacak bebeğin ilk 6 aya kadar RSV hastalıklarından korunması için yapılır.  

Ayrıca 60 yaşın üstü kişilere de aktif bağışıklık sağlamak için, yani RSV hastalığı geçirmemeleri için  yine tek doz uygulanır. 

18 yaşın altında bu aşının yeterli çalışmaları henüz yoktur. (2024). 

Diğer aşılar: 

Koruyucu serum içeren aşılardır. Yani antikor içerirler. 

RSV'yi önlemek için iki monoklonal antikor (koruyucu serum) mevcuttur. Bunların isimleri: Palivizumab ve nirsevimab. Palivizumab RSV sezonu boyunca aylık olarak uygulanmalıdır. Palivizumab nispeten pahalıdır ve maliyet etkinliği konusunda bazı tartışmalara konu olmaktadır. 29. gebelik haftasına eşit veya daha küçük doğan bebekler, prematüre kronik akciğer hastalığı, doğuştan kalp hastalığı veya nöromüsküler bozuklukları yani kas, sinir hastalıkları olan, yaşamın ilk yılındaki çocuklar için palivizumab kullanılır.

Nirsevimab tek doz olarak verilmektedir. Nirsevimab (marka ismi Beyfortus) daha ucuzdur ve daha etkili olabilir. Daha yeni çalışmaları tamamlanmıştır. (Temmuz 2023). 

Geçmişte bronşiyolit için birçok başka tedavi yöntemi denenmiş, RSV ve bronşiyolitte klinik olarak anlamlı sonuçlar veren, genel olarak faydalı bir tedavi saptanamamıştır. Bu tedaviler arasında salbutamol, rasemik epinefrin, steroidler, hipertonik salin, antibiyotikler ve göğüs fizik tedavisi yer alır. Bu müdahalelerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Hastanın durumuna göre hekim karar verecektir. 

RSV hangi hastalıklarla karıştırılabilir? 

Astım, Diğer viral bronşiyolitler, grip (influenza), krup, bronşit, diğer zatürreler. 

RSV hastalıklarının gidişatı nasıl? 

RSV enfeksiyonu nedeniyle hastaneye kaldırılan çocuklar genellikle sekelsiz iyileşir. 3-4 gün içerisinde taburcu olurlar. Yüksek riskli bebeklerin hastanede kalış süresi daha uzundur ve mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ünitesine kabul oranları daha yüksektir. 

RSV için genel ölüm oranı %1'den azdır. Doğumsal kalp hastalığı, prematüre veya kronik akciğer hastalığı olan bebekler en yüksek ölüm oranına sahip olma eğilimindedir. Bağışıklık sistemi baskılanmış diğer bebeklerin de normal bebeklerle karşılaştırıldığında daha uzun süre hastanede kalma ve hayati tehlikeye eğilimi vardır. 

Bulaştırıcılık

RSV ile enfekte kişiler 3 ila 8 gün boyunca bulaştırıcıdır. Ancak bazı bebekler ve bağışıklık sistemi zayıf olan kişiler, 4 haftaya kadar, bulgu göstermeyi bıraktıktan sonra bile virüsü yaymaya devam edebilirler.

Korunma

Maske ve el yıkama şarttır. Enfeksiyon aerosol haline getirilmiş parçacıklar yoluyla yayıldığından çevresel yüzeylerin temizliği de önemlidir. Hastanede, enfekte çocuğun izole edilmesi ve ebeveynlerin yakın temas sırasında önlük ve maske takmaları sağlanmalıdır. 

Astımla RSV bağlantılı mı? 

Şiddetli RSV enfeksiyonunun ve yaşamın erken döneminde RSV nedeniyle hastaneye yatırılmanın, tekrarlayan hışıltı, çocukluk çağı astımı ve alerjik duyarlılık gelişimi riskini artırdığına dair kanıtlar net değildir. Ayrıca, palivizumab isimli koruyucu tedaviyi alan çocuk ve bebeklerde, tekrarlayan hışıltı sıklığının azaltılabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Ancak RSV ile astım arasındaki bağlantının kapsamı, süresi ve mekanizması tam olarak açıklanamamıştır ve yoğun araştırma konusu olmaya devam etmektedir.

***